「次から気をつけます」は危険…同じミスが何度も起きる職場が見落としていること(ダイヤモンド・オンライン)
55 分前
ミスをした人が謝り、「次から気をつけます」と約束する。それなのに、また同じ失敗が起きる。そんな職場では、何が見落とされているのでしょうか。『おい、とりあえず終わらせろ』を書いたエンジニアのnwiizo（ぬうぃぞう）氏が、自身の経験から伝えます。（構成/ダイヤモンド社書籍編集局）
● 「自分が悪い」で止まると、次の失敗は防げない
提出したものがダメだったとき、落ち込むかもしれません。
でもそこで思い出してほしいのが、「反省」と「省察」は違うということです。
省察は、そこから「何が起きたか」「なぜそうなったか」「次にどうするか」と検証につなげます。「何が見えていなかったか」を問うのです。
しかし、「自分がダメだった」で止まる反省はそこで思考が止まります。
実際、私が本番でデータベースが落ちた夜もまさにそうでした。
原因を、「デプロイ前の確認を怠った自分が悪い」と片付けるのは簡単だったけど、「何が見えていなかったか」と問い直したら、別のものが浮かんだのです。
確認に使うステージング環境には、本番の100分の1のデータしか入っていなくて、つまり誰がどれだけ丁寧に確認しても、その負荷の問題は再現しなかった。
原因は「私の不注意」ではなく、「本番を再現しない確認環境」の方にありました。「私が悪い」で止めていたら、次は別の誰かが、同じ環境で、同じ事故を起こしてしまう。
● 優れたチームは「誰が悪かったか」を問わない
エンジニアの世界には、「ポストモーテム（事後検証）」という文化があります。
障害が起きた後、関係者で集まって何が起きたかを振り返る。
このとき優れたチームは「誰が悪かったか」を問いません。「どういう状況なら、誰がやっても同じことが起きたか」を問う。
これをブレームレス（責めない）ポストモーテムと呼びます。
犯人を捜すと、人は情報を隠す。隠された情報は、次の障害をまた呼ぶ。
省察が「何が見えていなかったか」を問うのは、この構造と同じです。
● きつい指摘を受けたら、15分離れてみる
個人を責めずに構造を見るには、感情と行動の間に「間（ま）」が要ります。
コードレビューで「この設計、根本から変えた方がいい」と書かれた日、すぐにSlackを閉じてコーヒーを淹れに行きました。
戻ったのは15分後です。画面に向かったとき、さっきまで「全否定された」と感じていた気持ちが、「どの部分が問題なのか」という問いに変わっていた。
感情と行動の間に15分の「間」を置いただけで、レビュアーの言葉が脅威ではなく情報として読めるようになったのです。
必要なのは「落ち込まないこと」ではなく、「落ち込んだ後に何を見るかを決めておくこと」です。
先に感情と行動の間に「間」を入れる。
次に、その出来事を短く記録する。最後に、「見えていなかった前提」を考える。
この順番を守れば、きついフィードバックも燃料に変えやすくなります。
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